杨燕绥：退休人员缴医保费是次优选择

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《中国商报》报道称，专家认为退休人员缴纳医疗保险费是合理的，这受到了社会的广泛关注。笔者认为，我国迫切需要制定《社会保障立法纲要》，以增强社会保障制度的公平性、合理性和连续性。同时，建立医疗服务综合管理机制，合理控制医疗费用增长率，是实现医疗保险基金收支平衡的最佳选择。基于人口老龄化和医疗费用上涨的趋势，退休职工可以纳入居民缴费系统，并通过财政补贴和个人负担按年缴纳医疗保险费。

被称为“小宪法”和“两个财政”的社会保障需要法律来遵循。社会保障是指国家抵御社会风险(生活优裕、安居乐业、病有所医、老有所养、老有所残、老有所养、老有所养、老有所为、老有所为)和保障人民基本生活的制度体系。然而，这七种风险的特征是不同的。养老金是一种长期风险(75年精算余额)，需要与个人积累(实际账户)相结合；医疗是当前的风险(在几个月内发生和结束)，它强调基于固定收入和现收现付的社会互助原则，并受益于当前的支付。个人储蓄制度(新加坡除外)和代际互助制度(美国除外)并未普遍实施。

在德国，医疗保险费率不到工资的15%，雇主和雇员分别承担50%。雇员退休后，雇主的缴款转入养老基金。受抚养人(配偶、子女等))的参保人员同时享受医疗保险待遇。

在中国，养老保险的个人账户是由空账户操作的(债务超过4万亿元)，但医疗保险的实际个人账户(累计近4000亿元)；2010年，中国进入老龄化社会已超过10年，平均预期寿命达到74岁。但是，《社会保险法》有规定，如“累计缴费满15年领取养老保险金，退休职工不缴纳医疗保险费”，减15年后予以提高。在此期间，有工作能力的人仍需依靠他人支撑44年；在一些gdp水平较高的地区，享受最低生活保障的人数最多；种种现象表明，中国社会保障制度的合理性值得反思。

福利大师贝弗里奇认为，福利制度是基于国家、企业和个人的共同责任。改革开放30年来，中国的社会保障制度已经发展成为国有企业改革(下岗职工)和城市化(失地农民)的配套措施。短期性、多轨道性、碎片化、地域性和地位不佳的特点明显，缺乏整体设计。到目前为止，《社会保障立法纲要》还没有进入全国人大的议事日程；如果这种情况持续下去，社会保障可能会增加不公平的收入分配，并造成社会风险。

近期关于推迟退休、减收费用、退休人员缴纳医疗保险费等问题的争论，以及部分地区养老保险基金缺口、青年逃费、中年早退等现象，都暴露出我国现行社会保障理念和制度安排的合理性存在问题，有必要与时俱进，顺应社会进步和环境变化，推进社会保障立法。

此外，笔者认为应尽快启动社保基金年度报告制度，实现信息共享，促进社会共识。

根据人力资源和社会保障部的数据，医疗保险基金累计余额2010年为3007亿元，2011年为3518亿元，2012年为4187亿元，2013年为4807亿元，2014年为5537亿元。总的来说，城镇职工基本医疗统筹基金的累计余额似乎在逐年增加。实际上，这是一种幻觉。

第一，一次性支付资金约2000亿元(政府对关闭和转让企业的一次性补贴，个人预付等。)，其余不足9个月，只够支付5个月以上，在黄灯-红灯区间；第二，支出超过收入的情况越来越严重。以2015年为例，城镇基本医疗保险基金总收入为9687亿元，总支出为8134亿元，分别比上年增长17.4%和19.6%，总支出增长2.2%，很快就要用完了。

那么，为什么很多人说，如果医疗保险基金有太多的结余，就应该减少，而有些人解释说，退休工人不应该支付呢？这表明我国缺乏社会保险基金公开信息披露的年度报告制度。目前，统计公报已经出版，数据笼统、不清晰，缺乏面向公众的解释。公众也缺乏仔细阅读报告的习惯，总是认为社会保障是政府的事情，与他们自己无关。

完善中国社会保障制度的工作应该从这里开始。

在退休人员支付医疗保险问题上，笔者认为增加退休人员的缴费是第二个最佳选择，最佳选择是合理控制医疗费用的增长。

退休职工缴纳的医疗保险费，因劳动关系终止不应由企业缴纳的，不能再增加企业负担。他们应该主要由个人支付和财政补贴。一旦退休，他们将被纳入居民医疗保险支付体系。将根据居民家庭的平均收入或支出水平确定费率，同时完善居民医疗保险费征缴制度。为了不降低退休职工的养老金水平，借鉴政府机构与企业职工养老金合并的“台阶式”做法，通过财政补贴支付医疗保险费的方式，一次性提高养老保险缴费水平。

以退休人员养老保险为基础，无论个人缴费还是财政补贴，2%的年征缴额约为390亿元，占2015年城镇基本医疗保险支出的4.78%；4%的年收缴量约为780亿元，占2015年城镇基本医疗保险支出的9.6%。目前，药品费用占医疗保险基金总支出的40%以上，降低10%将节约813亿元。

因此，通过设定人均医疗费用增长率指标来控制当地医疗费用水平，用drg-pps医疗保险支付方式对医疗机构和医生进行补偿，是医疗服务利益相关者(医患保险)之间建立长期合作、实现双赢综合治理机制的必由之路。

此外，综合治理机制还包括增加正规就业，提高劳动人口的年龄和就业参与率，实施50+行动计划，帮助老年人就业，巩固医疗保险缴费基础，提高征缴率，延长社会保险缴费年限，控制医疗保险报销比例，加强医疗保险基金的智能审计和监控；提高医疗保险待遇，通过股权置换减少个人账户配置，增加统筹基金。不闲置个人账户医疗保险基金，不滥用基本医疗保险以外的支出，如购买健康卡。以上都是实现医疗保险基金平衡的必要条件。

(作者是清华大学就业与社会保障研究中心主任)